Anmeldung

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Personalien

*Anrede:
FrauHerr

*Name:

*Vorname:

*Geburtsdatum:

*Heimatort:

Zivilstand:

*Konfession:

Strasse/Nr:

PLZ/Ort:

Telefonnummer:

*E-Mail:

*AHV-Nr:

*Schriften deponiert in:

*Heutiger Aufenthaltsort:

*Name Krankenkasse KVG:

*Versicherten Nr:

Name Krankenkasse VVG:

Versicherten Nr:

Beistandschaft

*Haben Sie einen Beistand?
Ja. Bitte eine Kopie der Verfügung beilegenNeinEs wird eine Beistandschaft beantragt

*Gewünschter Eintrittstermin

vorsorgliche Anmeldungso bald als möglich

*Hausarzt

Ich entscheide mich für den Heimarzt

Ich entscheide mich für diesen Arzt:

Name:

Vorname:

Strasse/Nr:

PLZ/Ort:

Telefonnummer:

E-Mail:

Finanzverwalter

*Name:

*Vorname:

*Strasse:

*PLZ/Ort:

*Telefonnummer:

*E-Mail:

*Funktion:

Tag und Nacht kontaktierenerst am Tag kontaktieren

Angehörige / Ansprechperson

Bei Notfällen werden die Angehörigen in der angegebenen Reihenfolge benachrichtigt.
1.

Name:

Vorname:

Strasse:

PLZ/Ort:

Telefonnummer:

E-Mail:

Verwandschaftsgrad / Funktion:

Tag und Nacht kontaktierenerst am Tag kontaktieren

Angehörige / Ansprechperson

Bei Notfällen werden die Angehörigen in der angegebenen Reihenfolge benachrichtigt.

2.

Name:

Vorname:

Strasse:

PLZ/Ort:

Telefonnummer:

E-Mail:

Verwandschaftsgrad / Funktion:

Tag und Nacht kontaktierenerst am Tag kontaktieren

*Korrespondenz (Information, Einladungen etc.) ist zu richten an:

FinanzverwalterAnsprechperson 1Ansprechperson 2

Finanzierung

*Beziehen Sie Ergänzungsleistungen?
JaNein

*Beziehen Sie Hilflosenentschädigung?
JaNein

Mitteilungen / Wünsche

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*Einverständniserklärung

Ich erlaube, dass die Verwendung der Bilder für Werbezwecke der GHG Rosenberg gebraucht werden sowie für weitere Publikationen der GHG Rosenberg verwendet werden können.Ich erlaube nicht, dass Bilder von mir verwendet werden.

Diverses

Haben Bewohnende vor dem Eintritt in die GHG Rosenberg einen ausserkantonalen Wohnsitz, muss vor dem Heimeintritt eine Kostengutsprache (Übernahme der Pflegekosten) bei der Wohngemeinde eingereicht werden. Die Beiträge an die Pflegekosten sind von Kanton zu Kanton verschieden und können tiefer liegen als die Ansätze im Kanton St. Gallen. In diesem Fall ist die Differenz vom Bewohnenden zusätzlich zu tragen.